Prontuário psicológico: o que a Resolução CFP 001/2009 pede e como corrigir sem apagar

O que a resolução exige

A Resolução CFP nº 001/2009 trata da obrigatoriedade do registro documental. Ela diz que o registro pode ser mantido em papel ou de forma informatizada, é sigiloso e deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado por quem conduz o atendimento.

Pelo artigo 2º, o registro precisa conter:

1. identificação do usuário ou da instituição;
2. avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho;
3. registro da evolução do trabalho, com os procedimentos técnico-científicos adotados;
4. registro de encaminhamento ou encerramento;
5. cópias dos documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário ou a instituição, com data de emissão, finalidade e destinatário.

O mesmo artigo determina que os documentos resultantes de instrumentos de avaliação psicológica fiquem arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. A redação atual desses itens vem da Resolução CFP nº 005/2010, que alterou a de 2009.

Prontuário ou registro documental?

A resolução usa os dois termos. Quando o registro é mantido como prontuário, ele deve conter os itens 1 a 5 acima, e o usuário ou seu representante legal tem acesso integral às informações registradas ali (art. 5º). Em atendimento em grupo que não seja eventual, além do registro do grupo, cada participante tem a sua documentação individual.

Em serviços multiprofissionais, como clínicas com psiquiatras, nutricionistas e fonoaudiólogos, a regra é um prontuário único, e o psicólogo registra apenas o necessário para os objetivos do trabalho (art. 6º). O que é material de avaliação psicológica continua na pasta de acesso exclusivo.

Em serviços-escola e estágios, o registro identifica e leva a assinatura do supervisor técnico e do estagiário (art. 3º).

Por quanto tempo guardar

O artigo 4º fixa a guarda em no mínimo 5 anos, sob responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição onde o serviço foi prestado. É um mínimo, não um prazo fixo: ele pode ser ampliado por lei, por decisão judicial ou por circunstâncias específicas do caso. O registro deve ficar em local que garanta sigilo e privacidade e à disposição dos Conselhos para orientação e fiscalização.

Outras normas também tratam do tema. A Lei nº 13.787/2018, por exemplo, regula a digitalização e a guarda de prontuários de pacientes em geral. Quando houver dúvida sobre qual prazo vale para o seu serviço, guarde pelo prazo maior e consulte o seu Conselho Regional.

Passado o prazo, o CFP orienta destruir o material de modo que não seja possível lê-lo nem visualizá-lo.

Corrigir sem apagar: por que a evolução não se reescreve

A resolução não fala em “botão de editar”, mas a lógica do registro documental é a de um histórico confiável. Se uma evolução pode ser reescrita em silêncio dias depois, ninguém consegue afirmar o que foi registrado na época, nem você, nem um perito, nem o Conselho.

Por isso, a prática mais segura, a mesma de outros registros de saúde, é esta:

• Rascunho enquanto escreve. Até finalizar, a evolução é sua para ajustar.
• Finalizou, travou. A evolução finalizada fica com autoria, data e hora, e não muda mais.
• Errou? Registre uma correção. A correção é uma entrada nova, com a própria data e autoria, ligada à original. As duas continuam no prontuário, e quem lê vê o que foi dito e o que foi corrigido.

É exatamente o que a demonstração do topo mostra no PSY Task: a evolução de 12/10 é finalizada e, ao ser corrigida em 14/10, ganha o aviso “Corrigida pela entrada de 14/10/2026”, enquanto a retificação aponta de volta para a original.

Sigilo e quem pode abrir o prontuário

O registro é sigiloso, então o acesso a ele também precisa ser controlado. Num consultório individual isso é simples. Numa clínica, recepção, financeiro e até o dono não precisam ler evolução para fazer o próprio trabalho, e não devem. Escrevemos sobre isso em detalhe no artigo O dono da clínica pode ler o prontuário dos pacientes?

Também ajuda saber quem abriu cada prontuário e quando. No PSY Task, toda abertura de prontuário entra na trilha de auditoria, e uma entrada pode ser marcada como restrita ao autor quando nem a equipe de cuidado deve vê-la.

Checklist rápido

• Cada paciente tem identificação, demanda e objetivos registrados no início.
• Cada sessão tem evolução com os procedimentos usados.
• Encaminhamentos e encerramento estão registrados.
• Cópias de declarações, atestados, laudos e relatórios emitidos estão no prontuário, com data, finalidade e destinatário.
• Material de testes fica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
• Nada finalizado é reescrito: correções entram como registro novo.
• O registro fica guardado por pelo menos 5 anos, em local que garanta o sigilo.